自2002年11月至现在的非典疫情给我们国家带来了前所未有的灾难。全国人民特别是广大医务工作者在党中央的领导下，守望相助、同心协力投入到这一场没有硝烟的战争中，涌现了一大批可歌可泣的英雄事迹，白衣战士们也被称为新世纪最可爱的人，虽然如今疫情已取得了阶段性成果，但是应该看到造成这场灾难而引发的深层次思考远没有结束。作为疾病控制中心的一员，我与大家一同探讨一下这方面的问题。

问题之一：公共卫生  欠费太多

冰冻三尺，非一日之寒。透过SARS是可以看出，中国的公共卫生和医疗体系存在着比较深层次的危机。进行国际比较可发现，在公共卫生支出方面，中国在世界上属于最低一档。对30多个国家进行深入的比较分析研究表明，非洲最穷的一些国家都要比中国的人均卫生支出水平高出一倍。世界卫生组织在2000年的“世界卫生报告”中，因为系统的不平衡，中国在191个国家的卫生系统中排名188位。所以，我认为我国在公共卫生和医疗方面的投入现状可以用“可怜”一词来形容。从这点来看，在应对SARS的过程中，卫生部确有责任，但该负责的不应该仅仅局限于卫生部。

问题之二：重医轻防  世界通病

一直以来，我国在医疗卫生方面的口号是“预防为主”，遗憾的是，过去的政策其实在鼓励医疗创收，实行的是病后医疗。由于防疫比治病的收入要低得多，所以，如果以盈利目的，所关注的就不是健康本身，而是医疗所带来的收入。这条路是不对的。当然，不但中国如此，实际上世界上大多数国家，包括美国在内，所走的方向都存在不同程度的错误。

问题之三：机制缺失  效益滑坡

由于国家投入不足以维护这个系统，导致20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。有相当的人不乐意和不专心从事卫生和疾病监督；对疾控、监督人员缺乏专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经缺失了。近年来国内在疾病预防和公共卫生领域开始滑坡后，这个系统的机构和人员纷纷自谋出路，一个似是而非的口号“百花齐放，自找出路”占据了政策的主流。这个好听的口号反映了当时国家对卫生和防疫保健系统的政策就是在财政拨款不多的情况下，要防疫部门自己创收。由于相对于疾病预防和公共卫生来说，开门治病更为有利可图，所以在利益的驱动下，很少有人愿意去从事疾病预防等公共卫生的工作，一些地方出现防疫体制管理混乱、碰到事情就推诿、有利可图抢着干甚至瞒报、漏报信息等现象就不足为怪了。

问题之四：临时机构  缺陷明显

当遇到像1998年洪灾这样单个省市无法处理的事件时，中央会成立一个临时工作小组，协调各个省市的救灾与危机处理工作。这种临时成立的领导小组有三个缺点：一是临时成立的工作小组不具有延续性，因此危机处理后的经验不能够有效保留；二是危机处理需要政府各个机构的合作，临时成立的小组每次都需要大量的时间与相关的机构进行协调；三是临时领导小组事先没有一个有效的危机处理计划，而只有专门的危机处理协调机构才可能有一套成熟的危机处理操作方案。

问题之五：预警信号  未受重视

1998年，在香港和台湾等地区流行禽流感，导致这些地区在整个夏天都处于恐慌之中。而且在此之前，已经发生过两次这种流感。只是当时影响的地域比较小，没有引起社会足够的重视。但事实却是，我国人口多，家禽牲畜多，生活环境局促，卫生习惯和条件很不理想，各种病毒总会不断出现，SARS的出现就是一种例证。

对策：重新建立公共卫生和医疗系统势在必行。

之所以说是重建，是因为我国曾经有过一个相当健全的公共卫生和医疗系统，只是近20多年来，这个系统已经完全垮掉了。早期，我国的公共卫生系统曾经得到全世界的认可和赞许。该系统遍布最基层的农村，并扎根于当地。赤脚医生受过基本的训练，在基本的医疗知识，可以告知村民基本的卫生常识。在此之上，还有各级防疫体系，构成一个相当严密的公共卫生网络。

重建公共卫生管理系统是一个复杂的全国性问题。要控制SARS疫情以及以后可能发生的流行疾病，进一步建立一个完整的全国性的公共卫生医疗系统，任重而道远。如果要完全重建一个制度，不但花费巨大，而且成功的可能性也不大，还是在现有的基础上重建比较现实。现在实行的对西部农民的补助是一个明智的措施，虽然树木少，但有四两拨千斤的作用，在制度上应当有一个总体框架：

首先，政府部门必须提高认识。医疗和公共卫生是一项社会公共产品，我们必须、也应该有足够的财政力量去履行这项责任。同时要在这个领域上帮助贫困的人。除卫生行政部门外，各级政府、领导都要认识清楚公共卫生和健康对于经济发展的重要性。

其次，切实将政策向“预防为主”倾斜。在目前SARS导致的事件种，多年来经济和社会发展不协调的问题，已经表现得很明显。故要花大力气在事先防范上下功夫，加强政策的完善和引导。

第三、尽快建立城乡有别的、科学的疾病防御体系。建立健全一个完整的公共卫生系统，应该在城市和农村双管齐下，当然，这需要很长事件的艰苦努力，但是，从目前就应该开始行动，否则，等到下一次疾病危机暴发就已经太晚了。

农村防御体系——着重建立三个方面的机制：

（一）建立深入到村一级的医疗和卫生体系，而不能仅仅像现在那样只在形式上到达乡镇一级。

（二）医疗和卫生体系要有社会尤其是政府的组织，必须避免把医疗当成纯粹的盈利途径。

（三）政府的支持应该主要提供给需方，而不是提供给供方，改变目前低效和农民不能受益的状况，政府要把卫生拨款的大部分转移到需方（农民），集中使用，帐目公开，农民监管。农民不是完全享受无偿服务，要自己出一部分钱。现实操作中，要从最基础的村一级开始，而不是从乡卫生院一级才开始实行。在此基础上，把疾病预防、公共卫生体系建立起来。

城市防御体系。因为城市里组织性更强，人民具有更好的知识，而且基础和农村有别。城市建立疾病预防控制中心后，政府要提供必要的设备和不低于同级医务人员的福利待遇。不能让防疫人员只是名义上防疫，实际上抛弃本职工作去自己创收。城市最基本的医疗单位应该是社区医疗（其特点是疾病预防、公共卫生、诊断治疗一般性疾病和转移重症病人到上一级医院），要全面实施从社区一级开始，自下而上的医疗系统。

第四：在建立医疗专家系统的基础上，建立科学的公共卫生的危机管理系统。世界上先进的国家，都有独立的科学的疾病管理系统。一旦发觉有问题，医疗专家系统要有相对独立的权限进行处理。这涉及到体制的问题，政府需要对这个系统进行授权。

美国相当完善的危机管理体系值得我们借鉴。这套体系构筑在整体治理能力的基础上，通过法制化的手段，将完备的危机应对计划、高效的核心协调机构、全面的危机应对网络和成熟的社会应对能力包容在体系中。其在对SARS的战役中，创下零死亡记录，这要归功于其早发现、早治疗、隔离检疫和预警应急措施。在世界卫生组织首次公布SARS疫情后，美国疾病控制与预防中心立即提前启用新建的应急工作中心。而此时，美国还没有确诊的SARS病例。该中心启用后明显增强了美国各政府部门和各级地方卫生机构、以及世界卫生组织等的实时信息交流能力。比较之下，中国没有一个独立和常设的危机管理协调机制。每次灾害发生后，根据灾害程度，各省政府办公厅临时成立一个工作小组，应付省内的危机。所以，在我国应该成立一个类似于美国联邦紧急事务管理局（FEMA）的危机处理协调机构，以立法的形式授予其对其他政府机构进行协调和调度的权力。

第五、加快疾病预防日常管理。一是疾病预防控制中心应该有一流的实验设备和科研工作者。二是各级公共卫生部门和医疗机构应当有专职、专业人员负责流行病信息的收集、加工、分析和传播。三是应当建立和完善覆盖全国的计算机网络管理。四是政府的投入保障机制要到位。

总之，SARS本身是一种危机，但是这也为我们进一步深化体制改革，加快发展提供了机会。(孙纳)