当前的医学伦理学多从微观角度研究，而在宏观公共卫生领域中引入伦理学，对人群健康及社会发展却有着积极作用。在“非典”的防治中，公共卫生领域中的伦理问题已经凸显出来。公平、社会公正与人权如何有机地体现在公共卫生项目中？如何将总体健康、预防医学和伦理学问题包括在公共卫生领域内？本文作者提出了应遵守的伦理原则。
　　医学伦理学在经历了医德学、传统医学伦理学和生命伦理学之后，目前正在向健康伦理学阶段发展。医务人员的伦理道德观念也正由面向单个病人扩大到面向整个社会，朝着探讨提高人口质量，从根本上促进人类健康的方向发展。这与公共卫生的终极目标是一致的。公共卫生与医学伦理学相结合，会大大促进人类的健康以及相关学科的研究。

                                公共卫生伦理学的积极作用
　　公共卫生在改善健康、促进经济发展的同时，创造文明、健康的社会环境通过公共卫生干预，如全国范围的预防接种，有效控制了传染病的发生，既减轻了个人和家庭的医疗费用，也大大减少了因病而发生的社会成本。职业病防治、环境治理等措施使一些疾病明显减少，促进了国民经济的发展。与此同时，由于公共卫生具有社会性和群体性，通过广泛的健康宣传及广泛覆盖的公共卫生项目，改变人群不良卫生习惯，改善人们的生理、心理和社会健康，创造了一个文明、健康的社会环境。
　　公共卫生中预防医学的开展推动了全民预防观念的建立预防医学是全民的医学，需要社会各阶层的参与，仅靠少数卫生工作人员的努力是无法做好的。在“预防为主”的原则下，改变重治轻防思想，使人群更加重视疾病的预防。而公共卫生具有社会性和群体性、法规性和政策性、多学科性和协作性等多种特点，因此需要社会的相互合作，这样改善的不仅仅是个人的健康，而是全社会的整体健康水平。
　　保证卫生政策制订的公平性与合理性公共卫生政策的制订受到社会、经济、政治、人口等多种因素的影响，同时还应该考虑伦理学问题，尊重社区内不同人群的价值观、信仰和文化。在实施前需要获得社区的同意，以保证公共卫生政策制订的合理性和公平性。
　　                                    公共卫生领域中的伦理学问题
　　公共卫生的政策与活动是为了改善公众的整体健康，它并非不强调个人的健康，而是从整个人群的视点上进行判断和分析。
　　在英国，公共卫生常被定义为“社会有组织的预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术”。这一定义主要是建立在社群主义的思想上的。社群主义一方面承认个人人权，另一方面也承认人类生存的社会空间，认为个人的自由是建立在自尊与尊重他人的基础上，个人也需要承担作为一个公民的责任。如果所有个体只追求自身的自主和权利，就会破坏整个社会的和谐与稳定，反过来也会破坏个体追求自身的权利。社区与政体也要对其辖区成员承担义务，并有促进成员参与社会与政治活动的义务。
　　实际上，在公共卫生领域涉及许多伦理问题，如传染病防治、对研究对象的保护、卫生保健资源的配置、免疫政策、儿童保健与保护、供水系统安全、食品和药物安全、公共场所禁烟、精神卫生等等。因此除了社群主义理论以外，公共卫生领域还以平等主义、契约论、社会公正等理论为基础，对自主、保密、共同责任、正直、公平、无私等伦理问题进行探讨。
　　                                       公共卫生伦理学现状
　　信息权、知情权、对病人的尊重等问题已被大众广泛接受，然而仍然限于治疗疾病，减轻病痛，医学职业对人群健康状况的改善却被忽视，整体健康和公共卫生等仍然很少被列入医学伦理学的范畴。实际上，卫生既包括医学，也包括健康。在讨论“人人健康”的伦理问题时，包括公平、正义、平等和人权。健康教育、足量的食品、安全的饮水、免疫、预防和控制地方病、治疗疾病与损伤、提供基本药物等是初级卫生保健的基本要素。从知情权的角度看，如果广大群众不知道什么是健康的生活方式，以及如何控制预防疾病，将是更不道德的。而这正是当前公共卫生教育的现状。当政府不能满足大部分人群最基本的健康需求时，将公共基金用于购买高科技医疗服务也是不恰当的。在医学教育中，公共卫生、预防医学、社会医学和流行病学并
不受重视。医学缺乏合理的管制。如果仅将医学伦理学限制在医患关系上是不完全的，为所有需要的人提供综合性的卫生服务是必要的，我们必须在公共卫生领域中采用伦理学的方法。
　　有时候社区的利益会和个体发生冲突，这种冲突可能是临床方面的，也可能与法律有关，比如国家强制实施的针对某些传染病的报告和治疗制度。对于一些法律要求报告的传染病，为了保护公众的健康，它实际上违反了保密性原则。但从伦理上讲，这种做法是合理的。因为当一种疾病有较高的威胁性并威胁着特定人群的生命安全时，报告上级卫生机构并及时处理是非常必要的，否则将会为保护个体利益而损失大多数人的利益。有许多预防干预对个人提供的效益可能很小，但对整个集体或者人群的健康却有很大好处。当某种公共卫生项目可以覆盖全人群，那么整个人群将因此而受益。
　　                                  
                                    公共卫生领域的伦理实践原则
　　——要解决的公共卫生问题应该是对国家或社区人群健康有着重大影响的根本原因和影响条件，在实施过程中尽量避免出现不良健康结果。
　　——应该在尊重社区内个人权利的基础上改善社区健康。公共卫生机构应为社区及时提供决策信息。这些公共卫生项目和政策在制订和实施时应该因地制宜，尊重社区内不同的价值观、信仰和文化。在实施前需要获得社区的同意，以保证公共卫生政策制订的合理性和公平性。
　　——公共卫生政策、项目和优先重点确定应该在确保对社区成员投入的情况下进行发展与评估。为确保给所有人提供基本资源和条件，应提倡为非社区居民（包括流动人口）提供一定服务。
　　——公共卫生应及时建立有效实施保护和促进健康政策和项目的信息系统。在获得信息后及时行动，通过立法、行政等方式予以实施。
　　——公共卫生项目和政策应该能增进生态和社会环境。公共卫生机构如果预测信息公布后对个人或社区有害，则应对该信息予以保密。
　　——公共卫生机构的工作人员能胜任其工作，机构工作有效，并能取得公众的信任。
                                                                  复旦大学公共卫生学院  江芹  胡善联