成人社区获得性肺炎（CAP）是常见的呼吸道疾病之一。不久前，美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）共同发布了2007年CAP
诊治指南。在近日举办的第六届中国呼吸医师论坛上，专家对其进行了解读。
关键点在于正确评估
正确评价CAP患者的病情，并根据其病情进行相应的分级治疗，是CAP患者诊治的关键。
CAP病情严重程度的评价方法，主要包括CURB－65及肺炎严重指数（PSI）这两种评分体系。CURB－65包括意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍），氮质血症（尿素氮≥7mmol/l），呼吸频率（≥30次/分），低血压（收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg），年龄（≥65岁）这五项。其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗。
PSI评分包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按＜51、51～70、71～90、91～130、＞130，分为I～V级，I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗。由于CURB－65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分的增高，患者死亡率显著增高，同时其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，因此应得到更为广泛的采用。而PSI评分较多关注患者的合并症，与肺炎严重程度相关性不强，同时因条目复杂，不适用于门、急诊等机构。
治疗应遵循分级原则
CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌也存在显著差异。对CAP患者实行分级治疗原则，一方面能提高患者的诊治疗效，降低死亡率，同时也能节约有限的医疗资源。
目前，哪些患者符合重症CAP，需要在ICU治疗，研究者尚存争议，还没有统一的标准。但是，对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收缩药物的患者，肯定符合重症肺炎的标准，需要在ICU救治。此外，符合下述重症肺炎次要标准3项以上的也需要在ICU救治。即：呼吸频率＞30次/分，氧合指数（PaO2/FiO2）＜250，多叶、段性肺炎，意识障碍/定向力障碍，血尿素氮（BUN）＞20mg/dL，感染引起的白细胞减少（＜4000/ul），血小板减少（＜100000/ul），体温过低（中心体温＜36℃），需要积极液体复苏的低血压。
研究发现，CAP很多都是混合感染，因此不推荐针对某单一病原体进行治疗。为了防止细菌药物耐药的发生，提高治愈率，当存在多种选择时，推荐使用最强的抗菌药组合。同时，由于治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都会带来不利影响。因此，抗菌药治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度后及时开始。
住院患者要注重病原学检查
门诊治疗的CAP患者，由于经验性治疗疗效很好，且病原学检查的阳性率很低，因此并不要求进行病原学检测。但是，对于住院患者，病原学检查的意义很大，应根据临床指征进行相应检查。病原学检查的项目包括痰涂片及培养、气道内吸取物以及灌洗液的涂片与培养、血培养、尿军团菌/肺炎链球菌抗体检测、胸腔积液的培养等。
痰涂片的意义很大，合格的痰标本，涂片如果未见到葡萄球菌或者G－细菌，证实其并非CAP的致病菌。同时，痰涂片还能判断痰培养的结果是否可靠。血培养的阳性率为5％～14％，多数为肺炎链球菌，如果血培养为其他细菌，应注意分析其结果可靠性。
CAP最常见的致病原是肺炎链球菌，但是，50岁以下的健康成人中最常见的致病原是肺炎支原体。而在住院及ICU患者中，军团菌的感染不容忽视。在ICU患者中，社区获得的各种耐药菌也是常见的致病原，罹患这些致病菌的患者多数同时合并某些慢性疾病或存在免疫抑制状态，或长期应用皮质激素，或反复多次应用抗菌药，或存在肺结构破坏性疾病如支气管扩张症等。
无反应肺炎值得关注
《指南》将无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）。临床上无反应肺炎病例并不少见，约6％～15％的CAP患者对于最初的经验性抗感染治疗无效。
无反应肺炎病因中感染性因素约占40％，致病病原体包括耐药菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌）、军团菌、少见病原体（如结核分支杆菌、曲菌/真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌）；非感染性因素约占15％，主要原因有肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎等；病因不明者约占45％。
对于无反应肺炎的处理，由于诊断性检验的局限，绝大部分CAP仍沿用经验性治疗。经验性抗感染治疗失败时，应重新对患者进行全面的临床评估，深入病原学及影像学检查。
对于临床无反应肺炎的病例应按照以下临床途径进行评估：1.重新考虑CAP的诊断是否正确，是否存在以肺炎为表现的其他疾病，如肺血管炎等。2.目前治疗针对的病原是否为致病病原，是否有少见病原体如分支杆菌、真菌/曲菌等感染的可能性。3.目前针对的病原体是否可能耐药，判断用药是否有必要针对耐药菌进行抗感染升级治疗。4.是否有机械性因素如气道阻塞造成的抗感染不利情况。5.是否忽视了应该引流的播散感染灶，如脑脓肿、脾脓肿、心内膜炎等。6.是否存在药物热可能性。
（来源：医生论坛）
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