江苏将组建内地首家医院管理中心，试行公立医院管办分离———6月中旬，江苏卫生系统传来的这则消息，打破了梅雨天的沉闷。
　　6月14日，江苏省卫生厅宣布，江苏将通过组建或向社会公开招标选择非盈利医院管理机构，将医院管理权交予医院管理法人，实行政府监管下的医院自主管理，由政府购买公共服务。首家非盈利医院管理中心将于9月份在苏州成立。这意味着江苏决心彻底打破公立医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”，建立起权责明确、富有生机的医院管理新体制。
　　拟议中的医院管理中心，并不是江苏省自上而下的改革任务；相反，它是苏州市政府作为苏州医改的方案向省里提出的。2004年春节前，苏州市委、市政府基本形成了统一意见，要对市属公立医院这类大型公益性事业单位“动刀子”。4月底，市里出台了全市卫生系统上下皆知的“第70号文件”———《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》，对改革各主要环节予以具体规定。苏州市卫生局办公室主任吴湛仁透露，6月份，苏州市属公立医院改革将会全面展开。
　　人、财、物权政府大放手
　　据介绍，这次苏州改革将采取“管办分离”的模式，在市属医院现有固定资产的所有权保持国有性质不变的前提下，由市卫生行政主管部门与医院管理中心签订授让管理权合同，由管理中心按合同要求对医院进行管理，合同年限暂定3—5年。合同期内，管理中心如违约、违规运作，政府有权中止合同、收回管理权；合同期满后，管理运作良好的中心则可以优先受让管理权。
　　有消息称，改革的具体做法是：第二、第三、第四人民医院合并重组成一家大型医院，有一个共同的法人代表，由同一个医院管理中心统一进行管理，而第五人民医院（传染病医院）、中医院、广济医院（精神病医院）则分别独立进行改革、独自组建管理中心。苏州市第四人民医院办公室的人士向记者证实了这一消息。苏州市卫生局宣传处处长刘华彬告诉记者，因为苏州大学附属的一院、二院和儿童医院不属于苏州市管理，上述的改革办法实际上已经囊括了苏州全部的六家市属医院。
　　根据拟议中的改革方案，医院管理中心成立后，各医院的日常运转资金由中心自行解决。医院的用人权、分配权，限额以下项目建设和设备采购决定权，将归医院管理中心。这样一来，政府就退出“游戏”而成为纯粹的监管者，其监管考核的主要内容是：合同期内医院发展的目标；公共卫生突发事件的应急处理、医疗急救、重大活动医疗保障等政府指令性任务完成情况，平均每门诊人次收费水平、平均每出院人次收费水平、单病种医疗费用等诊疗收费和药品价格水平和药品收入占业务收入的比例、平均住院天数、质量控制综合评定、社会综合满意度等医疗服务质量指标等。
　　改革把医院的用人、分配权给了院长和医院管理中心，让也在进行大改革的南京市卫生系统同行不无艳羡，“有了这些实在的权力，管理者能做不少事情。”苏州市第三人民医院院长高志昕对此也毫不讳言，他在接受苏州当地媒体采访时就表示，“以前我常跟上级讲，只要能放权给我每年1%的职工淘汰率，也就是700名员工中7名员工的人事任免权，我就敢打包票，能把三院管好，但上级无此政策。改革以后就好了，实行岗位聘用制，谁也别想捧‘铁饭碗’。”这次改革的力度由此可见一斑。
　　此外，由管理中心统一掌管医院的运行、人事的任免以及相关的采购、分配事宜，对于整合现有资源、提高效率的好处也不言而喻。高志昕举过一个简单的例子，三家医院本来每家配置一台CT机，重组为一家医院后只需要两台CT机，这就一下子节省了400万元！
　　绕开产权的奇怪设置
　　苏州市的改革方案提出，今后各家医院的日常运转资金要由医院管理中心自行解决。据了解，在9月底医院管理中心成立以前的筹备期，各家医院现有全部资产都必须进行清产核资和财务审计，其中流动资产由政府以现金收回。
　　苏州卫生系统的一位知情人士告诉记者，每家医院管理中心的流动资金部分初定为1000万元，由管委会成员筹集。目前方案设想医院管理中心的管理委员会人数为20人左右，原则上从中心所辖医院的现有领导班子中产生，并按照各医院的住院床位数分配人员比例，这20人当中，出资可多可少，大致相当于医院固定资产的5%。当被问及出资额是否会影响到将来各管理人员的权限时，这位知情人士强调，这笔钱的名义是风险抵押金，是在给管理人员权力的同时，考虑到可能发生的医院资产风险和管理风险，向其施加一定的压力，不同于股份制当中资金与话语权的关系。
　　但是上述架构却让专业人士觉得多少有点匪夷所思。据称，医院管理中心在民政部门登记，性质为民办非企业单位。按照中国现有的企业、社团和事业三类法人划分，医院管理中心应该属于社团法人。上海天寅律师事务所合伙人赵一平律师指出，一般来说，社团法人由其成员出资成立，不存在风险抵押的问题。而且，管理中心的出资人将来又是各家医院的管理者，双重身份之间有着隐性的关联，这从法律安排上来说是“不合适”的。复旦大学世界经济研究所所长华民教授说得更为明确，医院是公共部门而非社团组织，社团法人无权对其进行管理。
　　南京市卫生局改革办公室副主任刘玉认为，从目前的方案来看，这次苏州医改不涉及体制变革，仅从运行机制入手，较之着眼于产权改革的南京医改，应该更容易推进。也有分析人士质疑：政府让医院保留固定资产，而由管理中心筹措流动资金，是否相当于政府以固定资产入股、管理中心管委会人员以现金入股的资本构成方式？这甚至是否可以理解为，是给将来医院改革的进一步深入埋下伏笔？
　　华民教授一针见血地指出，这两者不能混为一谈，苏州医改目前的这个方案并没有涉及到产权。更重要的是，除非是建私立医院，公立医院是不能实行股份制的，因为股份制的盈利目的和公立医院的公益性质天生就是一对矛盾。在美国，公立医院由政府的福利部门管理，政府给予补贴，私立医院则由私人出资成立，接受相应的法律监管，两者泾渭分明。华民强调，即使将来国内的医改进一步走向深入，分化出私立医院，也不可能出现政府和出资人共同出资的情况。
　　鉴于这次改革涉及的都是国有公立医院，卫生行政主管部门受政府委托代行其国有资产出资人的职能，华民主张应该由人代会讨论，将其管理权交给能够代表医院国有资产主体利益的某一机构行施。按照目前的方案，行使管理权的出资人代表谁的利益并不清晰，这样的改法在他看来是“混乱”的。
　　依然存在的瓶颈问题
　　正在筹备阶段的苏州医改，受到了南京卫生系统同行的密切关注。其实在此之前，无锡的“医疗服务、资产经营委托管理责任制”试点，宿迁民营资本“吞下”131家医疗机构，江苏省各地的医疗改革早已是如火如荼。其中尤以南京的改革最为彻底：在推进公办医疗机构产权制度改革方面，对政府不再继续举办的医疗机构，可以整体产权转让，可以保留部分国有股权形成混合型所有制，也可以先国有民营，后逐步产权转让等，逐步实现国有资本有序退出。
　　但是南京医改从正式出台政府意见至今，已经好几个月过去了，除了确定中西结合医院作为试点并和有意向接手的企业有所接触外，进展甚缓。南京市卫生系统对此的理解是，南京医改拿产权动手，虽然在全省乃至全国都比较超前，但也正因为比较敏感，导致了医改进程的缓慢。因此他们对于仅从管理入手的苏州医改，有着别样的关注。
　　专家指出，南京医改最大的困难并不在厘清产权，而是医务人员的事业单位编制将在改革中如何说法。事实上，这个全国卫生体制改革的重要瓶颈之一同样也在制约着苏州。苏州某市属医院的医务人员向记者透露，在这次医改中，让管理者大伤脑筋的数万名医务人员的人事、劳动关系性质已有原则定下：医院管理中心建立后，现有在职职工仍为事业编制。虽然管理中心可以重新定岗定员，医院职工竞争上岗，分配实行岗位工资制，但是竞争未能上岗的人员只能作待岗处理，仍将按事业单位编制的有关规定发档案工资。离退休人员仍由医院管理，其离退休金等有关经费由医院按时足额兑现。医务人员对此的共识是，这样的人事安排，使得改革效果肯定会打折扣。然而没有人会主动提出放弃自己的事业单位工作人员身份。
　　就整个国家的范围而言，这实际上是一个更为宏大的课题，即继国企改革之后，社会事业单位怎么解决所面临的同样问题。很显然，国家不会轻易地出方案，各地的相关改革，看来也只能一边摸索一边等待。    《国际金融报》记者  李芃

 相关衔接：医疗机构走向分化（李芃有约）

    这次苏州医改中，将要成立的医院管理中心管辖下的医院融资方式，引起了记者很大的兴趣。政府收回流动资产，医院保留固定资产、管理人员出资作为日常运转资金的方案，也让业界产生医院可能走向股份制的猜测。尽管这种形式在法律上存在着不妥之处，但接受采访的律师私下里也曾向记者透露，如果这样的做法得到政府的认可，很难说它不会成为下一步变革的一种铺垫，甚至是一个必要的步骤。
　　复旦大学世界经济研究所所长华民教授眼光非常精准，他一语解开人们的疑惑：国有医院的公益性质决定了它不能搞股份制，苏州医改如果是意在分化出一部分民营医院这个目标，那也是选择了一条并不妥当、甚或是错误的道路。公立和私营医院必须截然分开。
　　而试图从产权入手的南京医改，在国有资本大规模推出的同时，也没忘坚持一个前提，那就是政府必须举办一些精神病、传染病、妇幼保健等公益性的医院。尽管南京改革在途径上和只达到运行机制层面的苏州改革有着很大的差别，但一个不容否认的事实是，南京改革的终极结果，也同样显示出医院将分化为公立和私营两大阵营的端倪。
　　事实上，这也正是一些发达国家医疗机构体系的现状。华民教授特别提到了美国，为此记者查阅了有关资料。
　　据介绍，美国医院根据所有制形式可划分为非盈利性所有制和盈利性所有制医院。
　　非盈利性医院多由政府或慈善组织建立，常由理事会进行经营，他们是医院行政官、医师和社区领导者的代表。理事会和行政官们负责满足社区的地方性需求。非盈利性医院不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。所有社区医院的五分之三是非盈利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务。
　　一般来说，非盈利性医院收治更多的是贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。
　　与此相对，盈利性医院多系企业或个人投资性医院。医院的首席执行官由持股者进行选举。盈利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人作出交代。因此，这些医院的领导面临更大的压力。从另一方面讲，对所获取的利润可以自主进行分配，其中包括给予管理层和雇员优先认股权和给持股者分红。
　　近年来，美国盈利性医院的数量和规模都在增加，盈利性医院占了社区医院的14％，所提供的床位和住院、门诊服务分别占12％、11％和8％。盈利性医院系统的发展范例：哥伦比亚卫生保健公司10年前成立时的投资额为25万美元，如今已成为全美第七大雇用者，是世界上最大的卫生保健系统，拥有203家医院，市场价值超过200亿美元。
　　盈利性医院声称，其机构之所以能在盈利的同时保证质量水准不降低，是因为其经营效率要大于非盈利性医院。此外，投资者拥有的系统因具备快速融资的能力而往往首先对诸如人口转移等战略机遇作出反应。它们表明，拥有管理专家，应用现代管理技术，建成成本积余，规模经济，团体采购等主要因素使得它们能够在不影响质量的前提下控制费用。
　　美国的医院在组织管理体制上大多数实行董事会。董事会是医院的最高权力机构，董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2至3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。
　　医院设立管理委员会，有两个执行委员会：医疗执委会和行政执委会。在中国医改最感棘手的人事制度上，美国的医院全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外，医师通常不是医院的雇员，医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员从医师中选举产生，医师在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出，交董事会批准。
　　一个社会的医疗体系是一个庞大的分工协作的系统。据去过国外考察的业内资深人士介绍，随着医院集团的兴起，美国的医院管理社会化更加明显。一方面医院的功能从以“诊疗为中心”扩展到提供预防保健、社区基础医疗、康复、家庭护理等多种服务，不断向社会延伸。另一方面，医院的人事、后勤等管理全部实行社会化，医院领导及其他管理人员由医院集团总部聘任，医技人员聘用要根据医院的经费预算而定，医师以年薪支付，护士、勤杂人员均按小时支付。医师的管理培训、权宜等均由医师集团(协会)管理，护士由护士工会协调，药材由医药公司承担，甚至一些特殊的诊疗检查设备也开始独立于医院，如几个医师可以合股购买医疗设备，成立一个检查中心，面向社会服务。
　　专家认为，美国医院改革的重点和成效，对探讨和研究中国城市医院改革的方向、思路和策略，会有一定的启示。随着中国卫生系统改革的深入，我们也必定能破解所面临的难题，让国人享受到更好的医疗服务。